Nora Volkow – doktor i psihijatar. Direktorica Nacionalnog instituta za zloupotrebu narkotika u USA. U cijelom nizu godina bila je vodeći istraživač na području ovisnosti o ovim supstancama objavljujući preko 850 naučnih radova. Bila je rangirana kao jedna od stotinu najutjecajnijih žena na svijetu.
Članak je objavljen u norveškom magazinu za meditaciju DYADE feb. 2018 god. koji promovira ACEM (Academic meditation).
Intervju uradio Svend Davanger.
Preveo: Sanjin Salahović, aktivni meditant od 2006 god.
Cannabis stvara trajne promjene u mozgu
Kada promišljamo pitanje legaliziranja marihuane moramo uzeti u obzir ozbiljne zdravstvene i ekonomske konsekvence koje daleko prevazilaze okvire u kojima su smještene parole uobičajene u aktuelnoj debati. Pri procjeni posljedica legalizacije cannabis-a za zdravlje i život, sva fakta upućuju na ogromne troškove ovoga čina.
Ovo tvrdi dr. Nora Volkow, psihijatar i istraživač u Nacionalnom institutu za zlouptrebu narkotika (NIDA) u Washington-u. NIDA ima veliki udio u financiranju istraživanja zloupotrebe narkotika na svjetskom nivou. Porijeklom je inače iz Meksika gdje je odrasla i prošla svoje osnovno medicinsko obrazovanje. Praunuka je jednoga od vođa ruske revolucije Lav Trockija.
Debata o legaliziranju
NV – Ako legaliziramo supstancu poput -cannabis-a, činimo je široko dostupnom. To podrazumijeva promjene normi i time raste vjerovatnost kod ljudi da ga probaju i koriste. I time ne činimo taj proces neutralnim već, naprotiv, otvaramo novu stvarnost u kojoj se stvara industrija koja će svoj ekonomski dobitak bazirati na stimulaciji ljudi ka potrošnji. I što više ljudi koriste ovu supstancu i zarada je veća. U ovom slučaju govorimo o jednom proizvodu koji je po sebi stvara ovisnost. Iz onoga što znamo danas, može se reći da bi legaliziranje vodilo snažnom porastu negativnih posljedica.
Troškovi su već ogromni
NV – Iz moga ugla mogu postaviti sljedeće pitanje: ”Da li mi kao društvo možemo podnijeti treću ovisničku supstancu, kada već podnosimo ogromne troškove napravljene od druge dvije – nikotin i alkohol”? Ovo je pitanje i polazište moga promatranja problema. Ako uzmemo u obzir iskustva historije sa alkoholom i nikotinom, ona pokazuju da će legaliziranje marihuane povećati broj ljudi koji pate od štete koju će proizvesti ova nova komercijalna ovisnost. I to u formi umanjene kognitivne sposobnosti te nesreća koje proizlaze iz nje.
Moj je utisak da je javna debata o legalizaciji marihuane veoma intenzivna. Polarizirajuća i oštra. Da li dijelite moje mišljenje?
NV – Mnogo je ekstremno suprotstavljenih mišljenja. Neko tvrdi da nije ništa pogrešno sa cannabis-om i da je supstanca sasvim sigurna. Bilo bi jako lijepo kada bi to bilo tačno. Ali nije. Drugi pak kažu da je ta supstanca jako opasna, čak u rangu sa heroinom. Ali u biti nije ni to. Cannabis se može porediti sa alkoholom bilo da se radi o prijatnom efektu ili tendenciji da stvara ovisnost. Ima mnogo negativnih konsekvenci koje posebno utiču na razvoj mozga. Zato mislim da djeca i mladi bivaju više pogođeni od odraslih. Stajališta u debati su uvijek bila oprečna. Možemo reći da imamo posla sa supstancom koja je i štetna i stvara ovisnost i njena će legalizacija sigurno pojačati negativne tendence koje već imamo u USA. Za naše društvo, u kome imamo odgovornost za dobrobit ljudi, postavlja se pitanje optimalnoga smisla u procjeni zdravstvene politike. I ovdje promišljaju političari više iz osjećanja nego racionalnosti, rekla bih. Osnovni problem je taj da mnoga fakta koja govore u prilog legalizaciji nisu bazirana na naučnoj empiriji.
Industrija marihuane može sebi dozvoliti tvrdnje i iskaze koji ne moraju biti dokumentovani.
NV – Ali s naše strane, kao naučna institucija, ne možemo operirati sa faktima koji nisu fundamentirani u naučnim istraživanjima. A industrija marihuane može. Da marihuana može liječiti Alzheimer ili rak!? Da je ona jedna biljka i da nije štetna!? Industrija tvrdi upravo ono što joj odgovora. Mi se borimo sa velikim otporom u procesu pružanja informacija i tu se nalazimo u areni u kojoj pravila nisu ista za sve. Posljedica ovoga je da su se norme promijenile dramatično u posljednjih pet, šest godina s obzirom na shvatanje o štetnosti marihuane uprkos tome da ne postoje činjenice koje potkrepljuju pozitivan pogled na ovaj problem. Čak naprotiv, sve više studija ukazuje na štetnost upotrebe ove supstance. I opet da kažem, mnogo je zakrivljavanja problematike u medijima koja utiču na ljude u njihovim izborima načina promišljanja ove problematike.
Gubi se sposobnost kontrole konzumiranja
Šta znači postati ovisan?
NV – Ovisnost je kada konzument gubi sposobnost da kontroliše unošenje narkotičkog sredstva i ne može da prestane sa istim. Čak i nakon što razumom zaključi da je dosta i da to više ne želi!? Proces je lagan i kreće se od toga da konzument zbilja želi da uzima sredstvo sve do toga stanja u kome on gubi kontrolu nad konzumacijom. Kao rezultat gubitka kontrole troši konzument velike količine ovisnoga sredstva te time uništava samoga sebe.
Nije li taođer dio problema to da ovisnici pokazuju tendenciju da reduciraju svoje interese za druge aspekte života izvan onih direktno vezanih za svoju ovisnost?
NV – Da to je tačno. S vremenom, kako biva više ovistan, gubi čovjek zadovoljstvo za ono izvan ovisnosti i kvalitet života se smanjuje. U ovisničkom modusu, stvari koje su prije predstavljale izvor motivacije i angažmana, postaju sve manje važne. I ovisnost postaje smisao sama po sebi. I u stvarnosti je ovaj odnos dvosmjeran. Nedostatak odnosa i vrednovanja stvari koje stvaraju motivaciju i angažman, mogu voditi jačanju potrebe za konzmacijom ovisničke supstance. U biti to je jedan ”zao krug”.
Eksperimenti na životinjama i klinička fakta iz rada sa ljudima pokazuju da marihuana stvara ovisnost. Znamo da čovjek može biti ovisan od heroina, kokaina, alkohola ili cigareta. Ali postoji li zbilja dokaz da može biti to i od marihuane ili hasj-a? Mnogi tvrde da je ovo dvoje slaba ovisničkoga učinka.
NV – Da i pokusi sa životinjama i iskustvo rada sa ljudima ukazuju na to da je supstanca ovisnička. Naučni dokaz za to je dijelom baziran na svojstvu supstance da proizvede određene načine ponašanja kod životinja i dijelom na sposobnost da proizvede određene kemijske promjene u mozgu. Baš kao kod ljudi i kod životinja, velike količine supstance u konzumu proizvode velike posljedice za konzumenta. Isto vrijedi i za akohol, kokain kao i za cannabis. Možemo vidjeti na mozgu životinja koje su bile izložene djelovanju marihuane da se pojavljuju neuroplastične promjene nalik onima koje se dešavaju pri konzumaciji kokaina ili heroina. Ukratko, iste promjene primijećene kod drugih susptanci, vrijede i za marihuanu. Eksperimenti na životinjama ukazuju na to da je cannabis supstanca koja stvara ovisnost.
Oni koji koriste cannabis kao tinejdžeri imaju četiri do šest puta više vjerovatnoće da će postati ovisnici
NV – Kad se radi o ljudima, vidimo iste neurokemijske efekte i ponašanje kao u životinja. Ali možda su najvažnije epidemiološke pojave. Značajan je procenat ljudi izloženim efektu marihuane koji bivaju prisilni ovisnici, koriste supstancu iako to sami ne žele, u mnogo većem obimu nego što bi mogli pomisliti i na načine koji utiču negativno na njihove živote. Ako pokušaju prestati dobiju probleme apstinencije. Velike su varijacije u tome koji procenat konzumenata biva stvarno ovisan. Naše analize upućuju na to da ljudi koji koriste cannabis kao tinejdžeri imaju četiri do šest puta veći izgled da budu ovisnici.
Opasnosti za zdravlje i motoričke sposobnosti
Mnogi tvrde da su marihuana i haš relativno sigurna narkotička sredstva i da su slabo opasna. Postoje li, pored zavisnosti, drugi problemi za zdravlje u vezi sa njihovom upotrebom kod odraslih ljudi?
NV – Da, postoje. Kao što vidimo i sa drugim suspstancama, kao, recimo nikotinom. Sa jedne strane mnogi puše duhan cijeloga života bez nekih esencijalnih negativnih zdravstevnih efekata. Bez znakova plučnih oboljenja ili raka. S druge strane, mnogima takva upotreba vodi istima. Isti je slučaj sa marihuanom. Mnogi ljudi neće doživjeti posljedice po zdravlje, dok mnogi hoće. Jedan od faktora koji odlučuju u ovome jesu geni. A još važnije ovdje je i sam sadržaj cannabis-a. Što je veća koncentracija cannabis-a u hašu i marihuani, veći su izgledi negativnog efekta po zdravlje. Jedan takav efekat, vezan za veliku koncentraciju cannabis-a, jesu psikoze. Ako je doza cannabis-a previsoka, mnogi će doživjeti psikotične epizode. Jedan drugi, uobičajen efekat, su loša koordinacija pokreta tijela. Ili promjene čula, posebno osjećaja vremena. To su važne funkcije u svakodnevnom životu i njihovi poremećaji imaju civilizacijske posljedice. Pogriješno preračunavanje vremena u saobraćaju vodi pogriješnim odlukama i uzrokuje nesreću.
Govorite li sada o nečemu vezanom za akutna stanja ili se može dogoditi i izvan samoga cina konzumacije, u vremenu nevezanom za njega?
NV – Efekti upravljanja pokretima tijela i efekti osjećaja za pravilan doživljaj vremena su prije svega vezani za vrijeme konzumacije i vremena u kome narkotika djeluje poslije. Pitanje je koliko dugo efekti traju?! Cannabis je poseban u tome jer se skladišti u masnom tkivu i održava se u tijelu dugo u vremenu nakon prestanka upotrebe.
Koliko dugo traju efekti?
NV – Pitanje je koncentracije. Empirija ukazuje da čovjek može imati umanjene funkcije motoričke kontrole i sposobnosti vožnje dosta dugo nakon konzumiranja. I do dvije ili tri sedmice. Masno tkivo skladišti supstancu. Razlika je velika u odnosu na alkohol koji se veoma kratko zadržava u tijelu. Nakon konzumacije alkohola, funkcije se vracaju nakon nekoliko sati. Marihuana pak traži mnogo više vremena.
Cannabis stvara trajne promjene u mozgu
NV – Ali jedan drugi aspekt problema je takodjer značajan. Da li ostaju promjene u tijelu i nakon što cannabis nestane iz tijela? Odgovor je DA. Emprija ukazuje da su promjene trajne kod individua koje su koristile relativno velike kolicine marihuane. Da li ih je moguće reverzirati i vratiti stanje na staro? Ne znamo. Ne znamo ni da li su te promjene izazvane direktno konzumacijom ili su nuspojave koje su na ovaj ili onaj način asocirane sa njom. Nalazimo trajne i začajne promjene strukturi mozga kod konzumenata marihuane. Na primjer amygdala i hippocampus pokazuju tragove atrofije ili zasićenosti otpadom. Ovo je važno bilo uočiti jer su ta dva područja mozga zadužena za emocije i pamćenje. Gledajući studije koje su pokazivale istraživanja ovih područja, sve uglavnom ukazuju na smanjenje veličine struktura kod konzumenata marihuane. I to ukazuje na umanjenu funkciju regulacije emocija i sposobnosti pamćenja.
Neka područja mozga zadužena za emocije i pamćenje pokazuju znakove onečiščenja uslijed konzumacije marihuane.
NV – U dodatku, jedan dio studija pokazuje poremećaj u nervnim putevima u mozgu kod konzmenata marihuane. Ovi su putevi važni jer utiču mnogo na funkcije mozga. Mnoge studije ukazuju na to da su konzumenti marihuane, u prosjeku, lošiji u izvođenju čak i kada nisu pod uticajem. Znači imaju lošije kognitivne kvalitete. Onda dolazi pitanje koje relativizira pitajući da li su takvi bili u biti i prije nego što su počeli pušiti? Moja je spoznaja da marihuana potpomaže ovakav razvoj stvari. Naučnici su na putu da ostvare jedinstvo u pogledu na ovo. Nove studije pokazuju da su promjene značajne, takodjer u slučaju u kojima se uzima u obzir stanje od prije početka konzumacije. Dakle, zaključak je, kognitivne sposobnosti doživljavaju promjene. Motivacija prije svega. I u tome se i istraživači i laici slažu već dugi niz godina. Korištenje marihuane na dnevnoj bazi vodi ravnodušnosti i manjku motivacije što je loše za izazove u školi ili na poslu.
Test s kojim se može provjeriti ranjivost i izloženost mogućoj zloupotrebi
Spomenuli ste da su neki ljudi ranjiviji i osjetljiviji na negativne efekte marihuane od ostalih?
NV – Vidjeli smo da je to slučaj sa svakim narkotičkim sredstvom koje smo proučavali. Nekim ljudima ništa ne bude, kako vidimo, bez obzira šta uzimaju. Drugi su veoma osjetljivi. To shvatam kao dio ljudske biologije. Poput otpornosti na ljudske bolesti.
Da li bi izlaz bio u tome da se ljudi mogu testirati i pronaći da li im konzum ove vrste paše ili ne?
NV – Bilo bi lijepo. Ali je nemoguće. Nemamo takve alate. Ni za pušenje. Da imamo tu mogućnost neki bi, u slučaju da nadju da su otporni na pušenje, na primjer, mogli zaključiti da im ništa neće biti bez obzira koliko puše. Takvo nešto je nemoguće, no u budućnosti ćemo vjerovatno razviti testove ranjivosti koji mogu ukazati da li ste više ili manje izloženi negativnim efektima.
Da li postoje geni koji mogu činiti da ste više izloženi opasnosti o ciroze jetre ako pijete alkohol?
NV – Sa jedne strane vidimo ulogu gena u ovom problemu, ali s druge strane iskustvo okoline također igra veliku ulogu. Ako ste genetski predisponirani na otpronost na bolesti uslijed pušenje iskustvo života u vašoj okolini vam ipak može pomoći da dobijete rak. Nešto što se možda ne bi desilo da niste pušili. U ovoj problematici sve je jasnija slika sofisticiranog dvosmjernog uticaja na relaciji geni-okolina. Bazirano na proučavanje gena, možemo u budućnosti doći dotle da možemo odrediti ranjivost i predisponiranost zloupotrebi narkotika, ali sama ovakva spoznaja može predstavljati stresni faktor u životu čovjeka i kao takva prizvati bolest. A to u biti može po sebi opet uticati na ovisnost ili ne.
Uvećan rizik za pojavu šizofrenije
NV – Istraživanja marihuane ukazuju na međuodnos gena i okoline. Jedno od pitanja koje se postavilo je i o tome u kojem stepenu marihuana može prizvati šizofreniju. Pokazalo se da postoji korelacija, ali da uvecan riziko za šizofreniju postoji samo kod individua koje koriste marihuanu, ali su već genetski predisponirane šizofreniji. To znači veće izglede za šizofreniju kod onih koji su već predisponirani za u uslovima konzumacije marihuane. Kratko rečeno, nije crno-bijelo. Ali saznanja su stalno bolja. Moći ćemo ponuditi za sve više ljudi mogućnost da shvate svoje gene te kombinaciju faktora koji ih mogu voditi u bolesti. To im može dati i mogućnost da bolje shvate svoje izbore ponašanja s obzirom na posljedice u zdravstvenom smislu. Bolje mogućnosti: izbora, prilagodbe i kvaliteta života u svakom slučaju.
Lošije sposobnosti upravljanja kratkoročnim potrebama
Upravo ste spomenuli efekte u područjima hippocampus-a i amygda-e. Oni su važni za regulaciju funkcija pamćenja, ponašanja i osjećanja. Ima i drugih dijelova mozga. Ukazuje li išta na efekte u njima?
NV – Da, postoje studije koje pokazuju jasne znakove nenormalnih funkcija prefrontalnog Cortex-a u mozgu. To smo vidjeli i kod mene u laboratoriju. Marihuana konzmenti imaju reduciran iktivitet u prefrontalnom dijelu što je slučaj i sa dijelom drugih narkotičkih sredstava. Prefrontalni cortex je odgovoran za egzekutivne funkcije koje nas stavljaju u poziciju da da imamo: pregled, sposobnost evaluacije i pravljenja izbora na duge staze. Time potiskujemo kratkoročne potrebe u procesu evaluiranja dobrobiti i pravljenja izbora radnji. Također, konzmacija ova utiče na sposobnost introspekcije – default mode. To je je kognitivna mreža koja usmjerava pažnju prema sebi i onome u čovjeku. Default mode mreža, prefrontal cortex i također mali mozak, su područja važna za kvalitet života, a pod negativnim su uticajem konzmacije marihuane. Ima i drugih dijelova mozga, ali ovi su najviše proučavani.
Psihološke i socijalne sposobnosti
Kako marihuana utiče na socijalne sposobnosti i empatiju?
NV – Većina narkotika utiču na ove sposobnosti. Neki tipovi, kao na primjer ako dobijete preveliku dozu 98 THC, mogu čovjeka učiniti paranoidnim ili anksioznim. U malim dozama ova supstanca pak može reducirati anksioznost i pomoći socijalizaciju. Neki ljudi upravo zato vole piti pomalo alkohol ili pušiti travu, valjda da smanje stres koji osjećaju u socijalnim relacijama. Znaći male doze mogu imati suprotan efekt od velikih. Tipično za marihuanu. Reducira anksioznost u malim dozama povečava paranoju i psihozu u visokim. Ili reduciranje osjecaja mučnosti kod malih doza, a podsticanje tzv. “emetičkog sindroma” kod velikih. U njemu čovjek ne može zaustaviti povraćanje čak ni u bolnici. Niske doze otvaraju disajne puteve, dok visoke čine suprotno stvarajući poteškoće u disanju. Niske doze otvaraju krvne sudove, dok ih visoke sužavaju.
Prije nekoliko godina pisali ste jedan članak u psihijatrijskom tjedniku upućen američkom udruženju ljekara (JAMA Psychiatry), zajedno sa uticajnim kolegama iz USA i GB. Diskutirali ste efekte konzumacije cannabis-a na ljudsko ponašanje, sposobnost promišljanja, motivaciju i psihotičke fenomene. Utisak je da ste pisali ovo da opomenete na ozbiljne posljedice efekata cannabis-a?!
NV – Članak je bio namijenjen jednom psihijatrijskom tjedniku. Željeli smo obznaniti preventivna saznanja za upotrebu ljekarima opšte prakse. Nešto slično bila je namjera jednoga drugoga članka napisanog 2014 god. u New Journal of Medicine, poznat medicinski časopis. Željela sam dati pregled i dobrih i loših strana upotrebe marihuane. Veliki je interes za njenu terapeutsku upotrebu.
Da postavim jedno više lično pitanje. Znam da ste odrasli u Mexico gdje ste se obrazovali za ljekara. Dobili ste nagrade i priznanja za svoje studije. Otada ste preselili u USA i New York. Zašto ste izabrali psihijatriju? Sa svojim obrazovanjem mogli ste izabrati zanimanje sa više prestiža?! Kirurgija mozga ili kardiologija?
NV – Volim kardiologiju. Ali je previše jednostavna za mene. Kompleksitet mozga me je privlačio. I tu me je privuklo shvatanje procesa u mozgu kod ljudi koji ne razlikuju fantaziju od jave, koji su psihotični. Kako se to odnosi sa njihovom zakrivljenom stvarnošću? Kako je to kada su deprimirani ili imaju suicidalne misli? Kako kemijske supstance mogu oduzeti čovjeku slobodu izbora i mogućnost da izražava svoju slobodnu volju.
I to je valjda bio razlog da izaberete poziv u kome radite sa ovisnicima?! I među psihijatrima su ovisnici od narkotika najteži pacijenti. I njihov život često biva veoma mizeran.
NV – Životi su im mizerni jer im supstance uništavaju mreže u mozgu koje im omogućavaju introspekciju, svijesti i slobodnu volju. Ako ovi sistemi ne djeluju kako treba, gubi se i sposobnost uočavanja da je nešto uopšte pogrešno u svemu. To je ono što mi zovemo ”zanijekanjem”. I ono nije dobrovoljno već je više neka nedostatnost da se ide u dubinu samospoznaje. Isto vrijedi za sposobnost samoregulacije. Mi uzimamo za faktum da reguliramo sebe i da upravljamo svojim vlastitim životima. OK, ustaću u šest, idem vani da trčim i poslije toga ću se istuširati. To je samoregulacija. Ali kao ovisnik ne možete to postići jer vam sistemi potrebni za to ne funkcionišu. Vaše mentalne šeme su načete i nemate kognitivne alate da postignete cilj. To je to što čini tretiranje ovisnosti nemogućim poduhvatom. I to je to što čini ovisnike objektom stigmatizacije jer većina ljudi uspijeva regulirati sebe. Svi som različiti. Imamo jake i slabe strane, a narkotika može stvoriti kaos u mentalnome svijetu u ljudima pogotovo kod onih koji su ranjivi i predisponirani tome od prije. Veliki izazov. Jedna druga psihička tegoba, šizofrenija, je u tome kontekstu izazov. I ona i ovisnost su predmeti moga interesa.